МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
В 2014 ГОДУ
Список изменяющих документов
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)

Во исполнение постановления Правительства Хабаровского края от 22 октября 2013 г. № 350-пр "О государственной программе Хабаровского края "Развитие здравоохранения Хабаровского края", Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. № 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы", приказа министерства здравоохранения Хабаровского края от 25 декабря 2012 г. № 21 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Направление граждан на консультацию и/или лечение в учреждения здравоохранения, оказывающие высокотехнологичные виды медицинской помощи" и в целях повышения качества и доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) гражданам, проживающим на территории Хабаровского края (далее - края):
1. Определить отдел организации специализированных видов медицинской помощи управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края (Гребенников А.Ф.) (далее - Отдел) ответственным за организацию оказания ВМП жителям края.
(п. 1 в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)
2. Утвердить прилагаемые:
Состав комиссии министерства здравоохранения Хабаровского края по направлению больных на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и/или в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения (далее - Комиссия министерства здравоохранения);
Государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи для краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения в соответствии с разделом I приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи";
Порядок направления больных на Комиссию министерства здравоохранения (далее - Порядок);
Форму протокола решения Врачебной комиссии краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения о необходимости направления больного на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и/или краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения;
Форму Талона на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи;
Форму протокола Комиссии министерства здравоохранения;
Форму листа ожидания больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения;
Форму отчета краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь.
3. Обеспечить обработку и ввод данных в Систему мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств краевого и федерального бюджетов на условиях софинансирования: Васильевой С.Ю. - главному специалисту Отдела, Карташеву К.В. - консультанту Отдела, Данчиновой М.О. - главному специалисту Отдела.
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)
4. Руководителям краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения, участвующих в отборе и направлении больных на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения:
4.1. Организовать работу по отбору и направлению больных на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения здравоохранения в Порядке, утвержденном настоящим распоряжением, и в соответствии с видами ВМП согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи";
4.2. Назначить ответственных лиц во вверенных учреждениях здравоохранения за подготовку, оформление и своевременное представление на Комиссию министерства здравоохранения документов больных, нуждающихся в направлении на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения (далее - Сотрудники, ответственные за организацию направления больных на ВМП);
4.3. В срок до 30 апреля 2014 г. представить в министерство здравоохранения края сведения о Сотрудниках, ответственных за организацию направления больных на ВМП (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, адрес электронной почты).
5. Руководителям краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения, участвующих в выполнении государственного задания по оказанию ВМП за счет средств краевого и федерального бюджетов на условиях софинансирования (Пудовиков С.С., Пошатаев К.Г., Коваленко В.Л., Ступак В.С., Петров Г.Г.):
5.1. Организовать работу по отбору и направлению больных на лечение в краевые государственные учреждения здравоохранения в соответствии с настоящим распоряжением и перечнем видов ВМП, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи";
5.2. Назначить ответственных лиц во вверенных учреждениях здравоохранения за подготовку, оформление и своевременное представление на Комиссию министерства здравоохранения документов больных, нуждающихся в направлении на лечение в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения;
5.3. Назначить ответственных лиц во вверенных учреждениях здравоохранения по обработке и вводу данных в Систему мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств краевого и федерального бюджетов на условиях софинансирования;
5.4. Организовать выполнение государственного задания по оказанию ВМП в соответствии с настоящим распоряжением;
5.5. Средства субсидий из федерального бюджета (далее - Субсидии) направить на следующие расходы:
а) оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников;
б) приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов, в том числе имплантов, имплантатов и других изделий медицинского назначения, вживляемых в организм человека, согласно стандартам медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
5.6. Внести соответствующие изменения в установленные сроки:
- в Соглашение о предоставлении Субсидий на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
- в план финансово-хозяйственной деятельности учреждения на 2014 год;
5.7. Обеспечить отдельный учет выполнения утвержденных объемов государственного задания по оказанию ВМП за счет средств краевого и федерального бюджетов;
5.8. Обеспечить ведение листов ожидания на оказание ВМП в краевых государственных бюджетных учреждениях здравоохранения и в федеральных специализированных медицинских учреждениях.
6. Начальнику управления организации медицинской помощи населению Баглай И.А. обеспечить:
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)
6.1. Работу Комиссии министерства здравоохранения;
6.2. Предоставление отчетных форм по оказанию ВМП в установленном порядке.
7. Управлению планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля (Радомская И.Н.) обеспечить:
7.1. Внесение изменений в Закон Хабаровского края от 11 декабря 2013 г. № 330 "О краевом бюджете на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов", связанных с реализацией настоящего распоряжения;
7.2. Предоставление субсидий краевого бюджета краевым государственным бюджетным учреждениям здравоохранения на реализацию настоящего распоряжения в установленном порядке;
7.3. Согласование отчетных форм по оказанию ВМП, предоставленных Отделом, в установленном порядке.
7.4. Формирование и представление в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчетов о расходах бюджета края на оказание ВМП в установленном порядке.
8. Признать утратившим силу распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 22 апреля 2013 г. № 567-р "Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Хабаровского края".
9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя министра Зеленева В.В.
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)

Министр
А.В.Витько





УТВЕРЖДЕН
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

СОСТАВ
КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ
БОЛЬНЫХ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И/ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И/ИЛИ КРАЕВЫЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 27.10.2014 № 1249-р)

N
ФИО
Должность
1
Баглай
Ирина
Алексеевна
- начальник управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края, председатель комиссии
2
Гребенников
Александр
Федорович
- заместитель начальника управления организации медицинской помощи населению, начальник отдела организации специализированных видов медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края, заместитель председателя комиссии
3
Шпачинский
Богдан
Ярославович
- заместитель начальника управления организации медицинской помощи населению, начальник отдела организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края, заместитель председателя комиссии

Члены комиссии:

4
Бочкарева
Оксана
Петровна
- начальник отдела финансирования, бюджетного учета и хозяйственного обеспечения управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства здравоохранения Хабаровского края
5
Васильева
Жанна
Борисовна
- начальник отдела охраны материнства и детства управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края
6
Сысоева
Валентина
Ивановна
- заместитель начальника отдела организации специализированных видов медицинской помощи управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края
7
Карташев
Константин
Викторович
- консультант отдела организации специализированных видов медицинской помощи управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края
8
Васильева
Снежана
Юрьевна
- главный специалист отдела организации специализированных видов медицинской помощи управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края
9
Данчинова
Марина
Олеговна
- главный специалист отдела организации специализированных видов медицинской помощи управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края
10
Главные внештатные специалисты-эксперты министерства здравоохранения Хабаровского края
- распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края "Об утверждении Персонального состава главных внештатных специалистов министерства здравоохранения Хабаровского края" от 29.03.2013 № 427-р (по согласованию)

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕНО
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ЗАДАНИЕ
ПО ОКАЗАНИЮ ВМП ДЛЯ КРАЕВЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, В СООТВЕТСТВИИ С РАЗДЕЛОМ I
ПРИЛОЖЕНИЯ К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОТ 10.12.2013 № 916Н "О ПЕРЕЧНЕ ВИДОВ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

№ п/п
Наименование учреждения здравоохранения
Наименование профиля ВМП
Плановый объем (пролеченные больные) (чел.)
Финансовое обеспечение (тыс. рублей)
Всего
в т.ч. субсидии федерального бюджета
в т.ч. средства краевого бюджета
1
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.И.Сергеева" министерства здравоохранения Хабаровского края
Травматология и ортопедия <*>
67
22737,86
3791,41
18946,45
Травматология и ортопедия / 1 <*>
99
Итого <*>:
166
22737,86
3791,41
18946,45
Сердечно-сосудистая хирургия <**>
245
19025
X
19025
Травматология и ортопедия / 4 <**>
5
Итого <**>:
250
19025
X
19025
Итого:
416
101762,86
3791,41
37971,45
2
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница № 2" министерства здравоохранения Хабаровского края
Травматология и ортопедия <*>
123
62315,33
10391,51
51923,82
Травматология и ортопедия / 1 <*>
218
Нейрохирургия <*>
96
Итого <*>:
437
Травматология и ортопедия <**>
91
19025
X
19025
Травматология и ортопедия / 4 <**>
10
Нейрохирургия <**>
38
Итого <**>:
139
19025
X
19025
Итого:
576
81340,33
10391,51
70948,82
3
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевой клинический центр онкологии" министерства здравоохранения Хабаровского края
Онкология <*>
166
18343
3059,38
15283,62
Итого <*>:
166
4
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Перинатальный центр" министерства здравоохранения Хабаровского края
Акушерство и гинекология / 1 <*>
40
7876,40
1313,7
6562,7
Детская хирургия (в период новорожденности) <*>
18
Итого <*>:
58
5
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" министерства здравоохранения Хабаровского края
Педиатрия <*>
27
7579
1263,8
6315,2
Травматология и ортопедия <*>
41
Итого <*>:
68

Итого <*>:
895
118851,59
19819,8
99031,79

Итого <**>:
389
38050
X
38050

Итого:
1284
156901,59
19819,8
137081,79

--------------------------------
<*> ВМП, оказываемая в соответствии с Соглашением о предоставлении в 2014 году субсидии из федерального бюджета бюджету Хабаровского края на софинансирование расходных обязательств Хабаровского края, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
<**> ВМП, оказываемая полностью за счет средств краевого бюджета

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕН
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ В КОМИССИЮ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
И/ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ И/ИЛИ В КРАЕВЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ БЮДЖЕТНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Проведение отбора больных и направление их в Комиссию министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - край) по направлению больных на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и/или в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения (далее - Комиссия министерства здравоохранения) осуществляется врачебными комиссиями учреждений здравоохранения, в которых проходят лечение и наблюдение больные (далее - Врачебная комиссия), по рекомендации лечащего врача, на основании выписки из медицинской документации больного.
2. Выписка из медицинской документации больного, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-X, сведения о состоянии здоровья больного, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
К выписке из медицинской документации больного прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания больного, подтверждающие установленный диагноз.
3. Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации больного рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе направления документов больного в Комиссию министерства здравоохранения для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП. Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом, форма которого утверждена настоящим распоряжением.
4. Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов больных в Комиссию министерства здравоохранения для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию министерства здравоохранения края, в том числе на электронную почту (vmp.khv@adm.khv.ru), комплект документов, который должен содержать:
4.1. выписку из протокола решения Врачебной комиссии - в 3 экземплярах;
4.2. согласие на обработку персональных данных гражданина (больного);
4.3. копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) свидетельство о рождении больного (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования больного (при наличии);
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования больного (при наличии).
д) выписка из медицинской документации больного, оформленная лечащим врачом, за подписью руководителя учреждения здравоохранения по месту лечения и наблюдения больного, содержащая сведения о диагнозе заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-X, сведения о состоянии здоровья больного, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП (в 3 экземплярах). К выписке прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания, подтверждающие установленный диагноз (рентгенологические снимки, КТ, МРТ предоставляются в цифровом виде на электронном носителе).
4.4. Письменное заявление больного (его законного представителя, доверенного лица) должно содержать следующие сведения о больном:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии).
В случае обращения от имени больного законного представителя больного (доверенного лица):
4.4.1. в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице):
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
4.4.2. дополнительно к письменному обращению больного прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя больного (доверенного лица больного);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя больного, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица больного.
5. В случае принятия решения об отказе в направлении документов больного в Комиссию министерства здравоохранения для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП Врачебная комиссия выдает больному (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации больного и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕНО
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ФОРМА ПРОТОКОЛА
РЕШЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ КРАЕВОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНОГО НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И/ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ИЛИ В КРАЕВЫЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заключение врачебной комиссии

От N
1. Учреждение здравоохранения края
2. ФИО больного (полностью)
3. Дата рождения (число, месяц и год)
4. Код категории льготы
5. СНИЛС (при наличии)
6. Номер и серия страхового полиса ОМС (при наличии)
7. Документ, удостоверяющий личность больного (название, серия и номер, кем, когда выдан, дата выдачи)
8. Адрес регистрации по месту жительства, адрес проживания, почтовый индекс, телефон:
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник - организован, 1.1 - ребенок-сирота; 1.2 - ребенок, оставшийся без попечения родителей; 2 - Школьник учащийся; 2.1 - ребенок-сирота; 2.2 - ребенок, оставшийся без попечения родителей; 3 - Студент (аспирант); 3.1 - ребенок-сирота; 3.2 - ребенок, оставшийся без попечения родителей, работающий; 4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 3 - ребенок-инвалид, 4 - инвалид с детства
11. Место работы и должность
12. Диагноз, Код по МКБ-10
13. КОД профиля и вида ВМП, вид финансирования (бюджет, ОМС)
14. Характер заболевания: 1 - острое 2 - хроническое
15. Рекомендуемое федеральное специализированное медицинское учреждение и/или краевое государственное учреждение здравоохранения
16. Направление: 1 - первичное, 2 - повторное
17. Нуждается ли больной в сопровождении: указать в сопровождении кого (медработник, родственник, не нуждается)
18. Фамилия, имя, отчество сопровождающего, данные паспорта: серия, номер, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства
19. Транспортировка:
а) авиационном транспортом: - противопоказана (указать причины);
- не противопоказана
б) железнодорожным транспортом: - противопоказана (указать причины);
- не противопоказана

Подписи: Лечащий врач
Заведующий отделением
Председатель врачебной комиссии

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ФОРМА ТАЛОНА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТАЛОНОВ (ИМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ) НА
ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 32 тел. 402-000 (доб. 2800)

ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов (именных направлений)
на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
в учреждении здравоохранения в медицинское учреждение


Дата

СНИЛС
1. код категории льготы



2. Номер страхового полиса ОМС




3. Ф.И.О.:

4. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения


6. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер)



7. Адрес регистрации по месту
жительства



8. Код территории:


9. Ф.И.О.
сопровождающего


10. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения



12. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер)



13. Адрес регистрации по месту
жительства



14. Маршрут следования:


Подпись Председателя
Комиссии министерства
здравоохранения края

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

Форма ПРОТОКОЛА
Комиссии министерства здравоохранения края по направлению
больных на консультацию и/или лечение в краевое
государственное учреждение здравоохранения/федеральное
специализированное медицинское учреждение





ФИО. больного


Дата рождения


Адрес


Социальный статус:


Код категории льготы:


0 - не инвалид

8 - инвалид

9 - ребенок-инвалид

Диагноз (код по МКБ № 10)


Решение Комиссии:


1) нуждается в предоставлении ВМП (указать код вида ВМП в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 916н от 10 декабря 2013 г.)


2) не нуждается в предоставлении ВМП (указать причину, рекомендации по дальнейшему лечению)


3) Рекомендуемое федеральное специализированное медицинское учреждение


Вид транспортировки:


- авиационный транспорт
- противопоказаний нет


- имеются противопоказания

- железнодорожный транспорт
- противопоказаний нет


- имеются противопоказания




Нуждается в сопровождении (нужное выделить)
- родственника
- медицинского работника

Талон на проезд
Выдан
дата

Председатель комиссии:
Члены Комиссии:

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕН
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи, краевого государственного бюджетного
учреждения здравоохранения

Наименование краевого государственного учреждения здравоохранения

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Домашний адрес, телефон
Диагноз по МКБ
Дата обращения в КГБУЗ
Дата принятия решения Комиссии КГБУЗа
Код профиля по ВМП
Вид ВМП
Наименование учреждения здравоохранения, в котором будет оказана ВМП (КГБУЗ, ФГБУ)
Дата проведенной ВМП, отказа в оказании ВМП























И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев





УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 апреля 2014 г. № 434-р

Форма ОТЧЕТА <1>
краевого государственного бюджетного учреждения
здравоохранения, оказывающего высокотехнологичную
медицинскую помощь
______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
на 1 ___________ 2014 г. (по итогам ____ квартала 2014 г.)


Утвержденные объемы (руб.)
Поступило средств
Израсходовано средств
федерального бюджета (руб.)
бюджета субъекта Российской Федерации (руб.)
федерального бюджета (руб.)
бюджета субъекта Российской Федерации (руб.)
по Соглашению





из краевого бюджета

X

X


____________________________________________ __________________
(должность руководителя краевого
государственного учреждения здравоохранения) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель _____________________
(Ф.И.О., конт. тел.)

--------------------------------
<1> Заполняется нарастающим итогом

И.о. начальника управления
В.Ю.Петрищев


------------------------------------------------------------------