Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 23.05.2014 N 620-р "О внесении изменений в распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 24 декабря 2012 г. N 1638-р"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 мая 2014 г. № 620-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ОТ 24 ДЕКАБРЯ 2012 Г. № 1638-Р

В целях реализации Федерального закона от 04 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
1. Внести изменение в приложение к распоряжению министерства здравоохранения Хабаровского края от 24 декабря 2012 г. № 1638-р "Об утверждении форм заявлений и документов, используемых в процессе предоставления государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности", изложив его в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
2. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя министра Гончарова Е.Б.

Министр
А.В.Витько





Приложение № 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. № 620-р

ЛО-27-
Регистрационный __________________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "__" ___________ 201 года соискатель
лицензии
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие
документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о предоставлении лицензии


2
Приложения к заявлению:
2.1
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке


2.2
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>


2.3
Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании медицинской деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
2.3.1
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним


2.3.2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензий принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


2.3.3
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "в" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности


2.3.4
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)


2.3.5
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности


3
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещении, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.



Перечень
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые соискатель лицензии намерен осуществлять
(указываются отдельно для каждого территориально
обособленного объекта)

___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание













___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание













просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель __________ ________________________
подпись Фамилия И.О.

"___" ____________ 201__ г. М.П.






Приложение № 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. № 620-р

ЛО-27-
Регистрационный __________________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "__" ___________ 201___ года лицензиат
лицензии
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о переоформлении лицензии


2
Оригинал действующей лицензии


3
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>


При намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о переоформлении лицензии указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами "б" - "д", "ж" и "з" пункта 7 настоящего Положения сведения (документы):

4.1
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним


4.2
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


4.3
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)


4.4
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности


5
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
(сокращенное наименование);
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", просит переоформить лицензию
на осуществление медицинской деятельности № ______ от "__" ________ 20_ г.,
выданную _______________________________________________________ в связи с:
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
основание изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
переоформления индивидуального предпринимателя
нужное изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
подчеркнуть! деятельности
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
с истечением срока действия лицензии (лицензий), не
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Номер телефона лицензиата

Адрес электронной почты


___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п
Наименование работ (услуг) (заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание
Новый вид / выполняются / прекращены






















- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в
лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид
деятельности

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Номер телефона лицензиата

Адрес электронной почты


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание
Новый вид / выполняются / прекращены






















- В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дату, с которой фактически она прекращена:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена
Дата, с которой фактически прекращена деятельность





- При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указать сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются:
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание
Новый вид / выполняются / прекращены






















- При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

Номер телефона лицензиата

Адрес электронной почты


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

___________________________________________________________________________
адрес места осуществления медицинской деятельности.

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание













- В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение юридического адреса, наименования юридического лица
__________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _______________
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Номер телефона лицензиата

Адрес электронной почты


___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание выполняются/прекращены






















- В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления медицинской деятельности.

№ п/п
Наименование работ (услуг)
(заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н)
Примечание













Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель __________ ________________________
подпись Фамилия И.О.

"___" ____________ 201__ г. М.П.





Приложение № 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. № 620-р

ЛО-27-
Регистрационный __________________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201 года соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие
документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о предоставлении лицензии


2
Приложения к заявлению:
2.1
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке


2.2
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>


2.3
Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании фармацевтической деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
2.3.1
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организации)


2.3.2
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организации)


2.3.3
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций


2.3.4
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя


3
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <*>

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.



Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые соискатель лицензии намерен осуществлять

Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ,
В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

" " 201 г. М.П.





Приложение № 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. № 620-р

ЛО-27-
Регистрационный __________________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201 года лицензиат
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о переоформлении лицензии


2
Оригинал действующей лицензии


3
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>


При намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами "а" - "б" пункта 8 с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности сведения (документы):
4
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
Ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", просит переоформить лицензию
на осуществление фармацевтической деятельности № ________ от "___" ________
20 года, выданную _____________________________________________ в связи с:
(наименование лицензирующего органа, выдавшего
лицензию)

реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
основание изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
переоформления индивидуального предпринимателя
нужное изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
подчеркнуть! деятельности
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
с истечением срока действия лицензии (лицензий), не
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности

- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния
указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Реквизиты документа _______________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты


- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в
лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид
деятельности

Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

- В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дату, с которой фактически она прекращена:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена
Дата, с которой фактически прекращена деятельность





- Виды работ (услуг), выполнение которых лицензиатом прекращается,
необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "X";
- В соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления
деятельности (в т.ч. почтовый индекс).



Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, которые
соискатель лицензии намерен осуществлять

Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



I. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


II. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ
ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


IV. ИНОЕ

Индивидуальные предприниматели

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения новых работ (услуг) для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

- В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, изменения адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, указать новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
___________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _______________
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________

- В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения:

Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Аптека готовых лекарственных форм

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


хранение лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных средств для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ,
В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


IV. ИНОЕ

Индивидуальные предприниматели

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201__ г. М.П.





Приложение № 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. № 620-р

Регистрационный номер:

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "___" ________ 201__ года соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие
документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о предоставлении лицензии


2
Приложения к заявлению:
2.1
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке


2.2
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>


2.3
Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
2.3.1
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним


2.3.2
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений


2.3.3
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом


2.3.4
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников


3
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*>

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.



Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые соискатель лицензии намерен осуществлять

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

№ работ (услуг)
Указать работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с Перечнем, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085

Объект (помещение), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в соответствии с Заключением ФСКН) / Реквизиты Заключения ФСКН
Адрес объекта (помещения), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений


















- При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681.

Наименование
Концентрация (при необходимости)





просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201 г. М.П.



ЛО-27-
Регистрационный __________________________________ номер:
заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201__ года лицензиат
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства
здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
Примечание
1
Заявление о переоформлении лицензии


2
Оригинал действующей лицензии


3
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>


4
При намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии, и (или) выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии:
4.1
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним


5
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)



--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:
____________________________________
Руководитель организации
заявителя / индивидуальный
предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________
____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
Представитель соискателя
лицензии по доверенности:
(подпись)
____________________________________
М.П.
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________
(номер доверенности и дата выдачи)
____________________________________
(подпись)
М.П.



В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
Ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", просит переоформить лицензию
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений деятельности № ________ от "___" ________ 20 года, выданную
Министерством здравоохранения Хабаровского края, в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
основание изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
переоформления индивидуального предпринимателя
нужное изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
подчеркнуть! деятельности
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
с истечением срока действия лицензии (лицензий), не
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности

- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния
указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________
Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты


- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в
лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид
деятельности

Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*>

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.



Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые лицензиат лицензии намерен осуществлять

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

№ работ (услуг)
Указать работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с Перечнем, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085

Объект (помещение), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию, наркосодержащих растений (в соответствии с Заключением ФСКН) / Реквизиты Заключения ФСКН.
Адрес объекта (помещения), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений


















- В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дату, с которой фактически она прекращена:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена
Дата, с которой фактически прекращена деятельность





- При намерении лицензиата выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии:

Сведения о новой работе (услуге) по культивированию наркосодержащих растений, которую лицензиат намерен выполнять (оказывать) <*>

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*>


--------------------------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер.

- В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, указать новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код
подразделения _____________________
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _____________________
№ _____________________

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201 г. М.П.



В министерство здравоохранения
Хабаровского края
680060, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь п. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", просит прекратить действие
лицензии № _______ от "__" _______ 20 года, выданной ____________________,
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201 г. М.П.



Министерство здравоохранения
Хабаровского края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", просит предоставить
дубликат лицензии № ______ от "__" _______ 201 года, выданной ___________,
в связи с утратой (порчей).
Приложения:
1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата;
2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201 г. М.П.



В министерство здравоохранения
Хабаровского края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
руководствуясь п. 4 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", просит предоставить копию
лицензии № _____ от "__" ________ 201 года, выданной _____________________.

Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ____________________
подпись Фамилия И.О.

"___" __________ 201 г. М.П.


------------------------------------------------------------------